事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EC5D6D39BF2625
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環作動薬の一時中断による血圧低下 末梢点滴カテーテルからノルアドレナリン12Aを5%ブドウ糖13mlで希釈し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0198B0A81BA89C4F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
自分は当日トリアージナース係であった。診療中の患者は3名、MRI中の脳梗塞疑い患者・当該患者・熱性痙攣患者で、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029EECF4F129ADAC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児の患者に対して、大人の用量で解熱鎮痛剤を処方してしまっていた。薬剤部より問い合わせがあり、すぐに処方を変更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0929D80593CB6243
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・抗菌薬指示が出たため薬剤を溶解したが、抗菌薬アレルギー問診票がないため医師に確認したところ、薬剤アレルギーが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10036E62535F6D44
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
小指開放骨折に対する抗生剤・解熱鎮痛剤の処方を行わず一旦帰宅を指示。 本人帰宅後に上記判明したため処方オーダー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1036A54CF82035D0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
培養提出前の投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11B6B6252499932B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/4(土)犬に咬まれて救急外来を受診した患者にサワシリンとオーグメンチンが処方された。看護師二人で確認をして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14D96865600C7028
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
CPAの患者 アドレナリン投与間隔が2分となっていた。医師より「アドレナリン投与」の指示があり実施。その後家族...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H165DF37F27BCD0CC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/29 18:14看護師Aは腹痛に対し医師指示にてソセゴン15mg0.5Aを側管より静注した。19:00看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AC95537560B8834
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術開始前、手台の使用はしておらず左右上肢は患者の体幹に密着している状態であった。患者への薬剤投与は医師が実施...