事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22FD9718E93217A5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該薬剤は制酸薬で、長期絶食後で食事再開したばかりという背景を考えると投与継続が望ましかった。1月23日以降の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B1ACE12F291A2BB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼科諸検査指示に「ミドリンＭ点眼を追加なし」に対し、ミドリンＭ点眼を３回行った。他の看護師から指摘されて気が付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F0527CBEFD3347F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工透析患者がポリペクトミーを行い、点滴として ソルデム3A 500mL＋アドナ 50mg・10mL がオーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40037810EBB8D432
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13時40分頃タイマーチェックに訪室。12時40分よりテルモ生食100ml＋硫酸マグネシウム20ml2管を投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51B0F396777BF818
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルボシステインDS50％ 0．6g 分3で調剤すべきところ0．75g 分3の予製製剤を計数調剤し、患児に交付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69EF0E9693D01B49
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工透析をしている患者へポリープ切除後の点滴として、ソルデム3A500ｍｌ＋アドナ50ｍｇ／10ｍｌ点滴のオー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E120966200CF3E6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に預かりした持参薬を患者へ返した際に、別の患者の薬が持参薬の中に混ざっていたがそれに気がつかずに渡した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E6ACADDF02B57A4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中央処置室に患者を呼び込みし、「お腹に注射ね。」と言われ、オーダーを確認した。5回以上リュープリンの注射歴があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88DF1ED9A7F5FBB9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
卵巣腫瘍のため救急外来受診される。内診後痛みに対してジクロフェナクナトリウム５０ｍｇ挿肛の指示あり。内診台に乗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F900D42AD7C8AF9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
元々ハーセプチン（Tmab）単独投与中であったが、PD移行してきているため、本日よりパージェタ（PER）追加へ...
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