事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
91件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ACB75F014D6162B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者は整形外科手術後の疼痛があり、指示の解熱鎮痛薬のアセリオを投与することとなった。輸液を準備した看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24256EFCC94CD9BE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服B管理の患者、飲み忘れ等なく内服継続することできていた。10月31日の夜勤にて、眠前のラウンド時に翌日（1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3F63372BC352449
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3/25午後に薬剤師より、フロセミドが100mg/分1朝で内服になっていると指摘あり。循環器医師から、フロセミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BA92CBE3E87D578
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
24ベットで、8時15分透析前準備のプライミングを開始。8時29分プライミングが完了し始業前点検表に沿って確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BAD50955A3253DD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時注射薬を調剤する際にセフトリアキソンのところ、セフメタゾールを調剤。 鑑査でも気づかず病棟へ払い出し。投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE969C5A1C3955520
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クロチアゼパム錠5mgが1錠分２の処方があり、1錠で調剤されていた。分２に気がつけず病棟に上げてしまった。看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69961C899A1071EF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服準備にて中止となる「フルカイニド」の中止示指あり。指示コメントには「タンボコール中止」とあった。処方箋は「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FEDA924565A867B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術当日より3日間２T２×（朝・夕食後）で抗生物質内服の指示があった。手術翌日より本人管理としていたが、手術翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00446CE8366711C8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/12に眠前薬がカンデサルタンからイミダプリルに変更という指示が出た。その指示受けはされていたものの、日勤の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H000C6ECFE2150E44
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13時30分心電図モニターは外れており、担当看護師が患者確認すると入浴中であり、モニター画面に入浴中の付箋を貼...
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