事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
71件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80000FAC6D1A5641
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体重測定時、体重計から透析支援システムへ測定結果が反映されず、手入力で設定した際、風袋を引かずに入力してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF2FB43807E9FE178
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は当該患者の血液透析の返血を行っていた。当該患者に返血時、オキサロール２．５μｇを１Ａ投与する指示があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H057935CD1F6D1B3D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性腎不全で 3回／週 、血液透析施行中。返血時にパーサビブ2．5ｍｇ投与する事になっていて、コンソールで確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA040A252BEBF91B2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗凝固剤（ローヘパ）の投与に関して、指示内容は初期投与：１０００単位、持続投与：０単位／時間であるのに対し、１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B1F86EFAA5D8897
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析濾過用の補助回路をプライングするために透析装置に接続する。接続状態にゆるみがないか手で確認すると、ルアーロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20D2B134D537B6C4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前のチェックで「APS‐25SA」で用意すべきところに「MFX‐25S」が準備されていることを発見。正...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E447E533D064E38
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了後、薬剤投与をしなければならない薬（ダルベポエチン）を投与し忘れていた。針を抜いた後に気が付いたため静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC03331553540EB7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析開始時、機械介助者が、ヘパリン注入のシリンジポンプワンショットボタン操作を2回行ってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48892755C8E42868
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時55分に看護師が患者のベッドサイドに訪室し、刺入部に確認を行ったが、刺入部の異常や、テープの剥がれ等は見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42E8E86823D7DB4A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早番Nsは8：30の透析開始に備え、8：00から他患者の血液回路も含め複数の回路を組んだ。患者の血液回路を組ん...
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