事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD03FE140926BE5E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
健診で胃カメラを予定していた方に前投薬としてブスコパン注射の指示が出されていた。看護師は、間違ってグルカゴン注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD07D89DABD4A0719
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支鏡検査の患者で出棟後内視鏡室でドルミカムのアンプルを検査室の看護師に持参し容器に入れていたがダブルチェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29549A1BF70EA078
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査のため患者を移送中にバッテリー残量不足のアラームが鳴り、充電コードを検査室に届ける。 検査中に電源が切れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2EF4D157716CBAD
報告年:
2020
事例の概要:
検査
事例の内容
左内頚動脈狭窄症にて１年に１度、定期的にＭＲＩ検査をされている脳外科の患者。２０１９年９月２５日のオーダーで、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE56B7A5CBE635984
報告年:
2020
事例の概要:
検査
事例の内容
右肘正中静脈により20Gサーフローで静脈路確保。40ccの生食シリンジで逆血、フローの確認を行い、どちらも良好...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC63ACF21C1793E6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６６歳、男性、胃潰瘍、上部消化管内視鏡検査 ３月１７日１１時３３分、内視鏡センターで上部消化管内視鏡検査を施行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H227E665666F6C6E1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支鏡クライオバイオプシーの前投薬として、開始直前に前期研修医がフェンタニル０．１ｍｇ／２ｍｌと生食１８ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBAFC64D7EF16A3F3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aは検査時、サイレース1mlを生食19mlで希釈し、医師指示にて患者へ10mlを三方活栓より注入した。本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BC3DB4EA9AB9B62
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静下での下部消化管内視鏡検査にて、ミダゾラム１Ａと生理食塩液１００ｍｌの点滴を、４５ｍｌまで急速落下してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0A3CBFF145F3C62
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静による頭部MRIの目的にMRI撮影に向かった。患者の到着が遅れており、検査時間に遅れそうであった。撮影時、...
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