事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70C2042DDAF31128
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院において、MEセンターが点検作業書に則り医療機器の点検を実施している。 しかし、１１／１８（月）、保育器の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F551270BC8FDFA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯で呼吸器設定が変更されたが、深夜帯の勤務始めのチェックで実際の設定が医師指示と異なっていることに気が付か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9D04AC019F477F6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指示と呼吸器の設定が異なっていることに気がつかなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H328EC876422AD394
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時のパンビタンが投与されなかった。生後２ヶ月２４日、修正３２週１日、１４５３ｇ勤務終了後実施入力をして２０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A3DC5BD121702F0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬が投与されていないことを発見する
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C38CE6CF21FC8E4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬の処理の方法間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H890937E7FB777B96
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＤチューブよりミルク持続注入中。１０％ＮａＣｌ ０．２ｍｌ ８回／日の指示あり、ミルクに添加していた。２時シ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE42A61DE230ECF3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
実施前確認を怠り、他患者のビクシリンを投与し３倍の過剰投与となってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E933A44AA2D5F41
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
出生後、新生児感染症疑いとして抗生剤治療のため入院した児。ミルクの増量にともなって点滴流量の減量があり、医師の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H818C2BB5CC0DAD21
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器回路がおそらく体動に伴って外れており、バイタル変化で気付かれ用手換気で対応した後に呼吸器を再装着した...
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