事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE846461F542DB57
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全で入院中の患者 心不全悪化し挿管管理IABP挿入の為にアンギオ室へ入室 鎮静の為フェンタニル使用 フェン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0BFD699E3F3F2E6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／１１に左心低形成症候群手術（ノルウッド手術）を行った患者。５／１８に当事者Ａは日勤帯で患者を担当していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H097C9F2C8C1D20AC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師の指示に従いフロセミドを投与しなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF6D0D516FE5796B7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６月１７日に耳下腺腫瘍で耳下腺亜全摘、遊離皮弁術、気管切開術を施行し入室した患者。手術受けは夜勤看護師１が担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACE72AE113C24F10
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中点検を行い、異常はないと判断し部屋を退出した。その後CCU看護師より呼気フィルターが取り付けら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE58AFD008A688CDE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
隔日で投与していた抗生剤を投与しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8DE525DC338C5B0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性大動脈解離のため、人工血管置換術、オープンステント内挿術を施行した患者。５月７日〜９日にタケプロンの静脈内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H216F88E469A409B4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ｂは夜勤勤務帯の７時にアルギニン３００ｍｌのうち１００ｍｌを投与する予定であった。看護師Ｂはアルギニン３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61651C5E9D4B8970
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生理食塩液４０ｍｌ／ｈにて持続投与の医師指示のところ、実際に５０ｍｌ／ｈで投与され累計約５０ｍｌほど薬剤が過剰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CEEF7762A8DADD1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０２０年１０月６日、腫瘍崩壊性症候群による多臓器不全で集中治療管理に入室しＣＨＤＦ継続中の患者。補液３００ｍ...
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