事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
409件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H254DA75A8BDB0E40
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与量の誤っている医師指示に基づいてスルバシリンを投与し、過小投与となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95075FAF377EF151
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＭＲＩ搬送準備のためカテコラミンルートを並列更新後、頻脈血圧上昇を認めた事例。並列更新するために、ＭＲＩ用に５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H432346FA61FD4DD9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示量と投与量が相違した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D04A4F1D391929B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネブライザーの設置
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A62F2B4FAB82B45
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１時間前にＡライン針抜けかけており、その後呼吸状態不安定、ＣＨＤＦが回らない状態で、抗凝固剤の引き込みも見られ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55D54A36B8DD330F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19時半頃注射室に入ると、20時に投与予定の点滴が取り揃えされていたためミキシングを行う前に指差し確認を行い準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7019E6A07082DB09
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2／10 16時、病室内ベッド頭側の床にサーフロー針の内筒（金属針）が1本落ちており、病室内の針捨てボックスに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E0C1645AFA776CB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹部大動脈瘤あり、2015／10EVAR実施し、ステントグラフト感染認め、2020／1／9にステント抜去＋人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EA9DC15190C6C82
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤を投与しようと、患者確認をして薬剤確認をすると抗生剤は混注されているが、開通確認シールが剥がされていなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBDF1AD572A09E490
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・人工呼吸器の回路が間違って装着されていたが、医師、看護師、MEともに発見できず、患者の酸素飽和度の低下をきた...
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