事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C235A2DD624BD51
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
56歳、男性。TAR+OSG術後の患者。 本日退院であり、処方の確認をすると「ビソノテープが余っているがどうし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE67EA7EB80A57977
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F17C5AE16E78FFF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 落ちてた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBF3A054E3EBB07E3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与インスリン
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CFEC7E9DA4FE9DA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎日20時にホクナリンテープを貼り換えていた。1/21 20時過ぎに貼り換えようと訪室すると、患者より「昼間、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C2F990DFC1E70A2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時頃に5%ブドウ糖にビタメジンを混注した持続点滴を更新し、その際には逆血あり、腫脹、発赤は無く、60ml/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEDEE7E6F1BC12117
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後に内服するカンデサルタンとアトルバスタチンを夕食後にも内服しているのを、内服確認時に発見する。患者はもと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AB667832B81E386
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後3日目に内服薬が自己管理となったが、高齢であり内服への意識が低い為、術後4日目から看護師管理で配薬となった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DC31A890243074F
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
沐浴実施のため口腔内持続吸引を一時中断していた。ベッドに戻った際に、持続吸引を再開していなかった。約1時間後に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77FEE440495BE44A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
血管外漏出。5時30分、末梢より投与されている5−FUの逆血・刺入部確認を行い逆血あり、刺入部腫脹なし。1時間...