事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14FEAE3DCBE522CC
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸痛、呼吸苦のためwalkinで受診した患者。医師の指示で十二誘導心電図検査施行した。施行後、他看護師にて患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9E9FDE71F099904
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰痛を主訴に救急外来受診された患者さんに腰椎Xpを施行したところ、圧迫骨折所見を認めました。 保存で帰宅可能と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC12409334C34381
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
15歳男児に対して、アセトアミノフェンの錠剤を処方したが、15歳で小児のためアセトアミノフェン細粒をだすべきで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB796804A0460E86F
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ACOMOの設定モードが、本来はNPPV用で換気しなければならないところ、気管切開用のモードで作動していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BFE1CB2B7FFCACB
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
【初期研修医】腹痛にて救急外来を受診した患者に、KUBのオーダーを入れようとして、胸部単純レントゲンを誤って選...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2038D35348E384D4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児体重あたり10mg/Kg内服するはずが、1mg/Kgでオーダーされていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H224C871593865C34
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者Aの診察で使用した手袋のまま、患者Bの診察にうつってしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF91629CCD0738E9
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
採血を行い、Kが高かったたのだが血液ガスの再検を忘れそうになった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5878EF9CF20FA59C
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左手に有鈎の釘が刺さった患者のレントゲン撮影後に鈎で抜けない釘を皮膚切開を加えて抜去しようとした。当番医が整形...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30E7BAD9B7C62AFA
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
2020年9月13日17時半ころ、救急外来で血圧低下、SpO2低下のHOTLINEで搬送があった。 患者は両腕...