事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03BEFD38602516BA
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は気管切開カニューレを挿入しており人工鼻を接続していた。９時２０分看護師が訪室、吸引をするか患者に問うと「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3514E402A1BB9004
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はリハビリ室で平行棒内で歩行訓練を実施していた。患者の左下腿には末梢点滴中だった。理学療法士は患者が歩行訓...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C1BE83A1B796F66
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
リハビリ出棟時人工鼻がないことに気づき病棟に連絡を行ったが、その後言語聴覚士に確認してもらったところ内筒も未装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70E414FDCDB077D2
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
作業療法でリハビリ介入。患者はJCS IIの台で四肢の自動運動乏しい。右前腕部に点滴、不動手袋があるのを確認。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71BAF121ABB41912
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
核医学検査のために、末梢静脈ルートの留置施行中、誤って動脈穿刺してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H862C4269B1D3154B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ICU退室時に研修医が動脈圧ラインを抜去する際、間違えて末梢静脈ラインを抜去した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93E4B606B0F71459
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＶポートを使用して造影ＣＴをおこなう際、上級医の指導のもと研修医により処置され、その介助についた。耐圧チュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC13C7254B8E908B8
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・リハビリ訓練中患者の点滴穿刺部分から出血が認められた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7BFDF0F71567E13
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
９：２０からリハビリ介入。患者が点滴棒を支持し、リハビリ室に移動した。机上課題を実施中、床へ流血しているのを発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD36C206E45C98A64
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
リハビリ時、喀痰貯留のためリハ科外来看護師に気切から吸引を実施してもらった。吸引直後に両手一杯分の嘔吐を認めた...
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