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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E2A2039610E126
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
麻酔導入後に静脈路を追加確保使用とした際に確保後に針を捨てようとしたところ、介助の看護師に針刺しをした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B04FD7622B5614A
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血尿でER受診した本患者の単純・造影CTの画像を読影する際に膀胱壁の不整を腫瘍の疑いと判断した。 その後放射線...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E4A0AED10D9134C
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者の状態変化。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H234F22ED302FF009
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
理学療法来室時バイタルBP80/54mmHg、PR103bpm、SpO2 97%であった。車椅子坐位から一度起...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23E82DD2FF02D27A
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
リハビリ室で松葉杖歩行練習後に椅子に着座し、休憩後立ち上がり立位を取った際にバランスを後方に崩し、椅子も固定さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25326E42A8077AD2
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
初期研修医事例;点滴挿入時の準備の際に、元々固定されていた優肌絆を剥がしたところテアが生じてしまった。大きさと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CBA964D7E7B5A03
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胸椎圧迫骨折のバストバンド固定の際に、患者の体型を見誤ってSサイズにのものを使ったところ小さく、Mサイズに変更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36FEE9DBF211767B
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
救急車で来院した発熱患者に対して、対応した医師、看護師が発熱に気付かず隔離せずに診察を始めてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38F2DEC37482CEF8
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
中心性脊髄損傷患者の作業療法時に当事者介助のもと車椅子移乗を実施。患者は立ち上がり不十分であり介助者が腋窩支持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4364A5F30F51442E
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
スキンテア:車椅子からベッドへのトランス