事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EB3040551E2BBC7
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左THA術後に帰室した際、清拭を施行した。その際に、使用後とみられる、トップシリンジ10mlが患者の背中に下敷...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C0603094420CD34
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後縫合不全に対して胸腔ドレーンが留置し持続洗浄を行っていた患者。3/23日勤帯、胸腔ドレーンのボトルを11時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H274F9EC7DF545305
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経口挿管中の患者であり、前日、気管切開のため手術室に出棟し、術中の呼吸器管理では人工鼻を使用していた。手術が終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FF2B1569BA4DEE2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
婦人科ダヴィンチXiでは、手術室入口に配線ケーブル(青)が配置される。 そのため、部屋の出入りをする際は、ケー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37369F8579876427
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
起床時にテンポラリー電池が正しく設置されていないためテンポラリーが作動していないのを発見。本人の自覚症状なし、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64A2AC56DAC32467
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
消化器外科の腹腔鏡手術の機械出しを担当していた。手術中に何度か使用した内視鏡鉗子について、動かなくなったので確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70C2042DDAF31128
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当院において、MEセンターが点検作業書に則り医療機器の点検を実施している。 しかし、11/18(月)、保育器の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8FAC0BA3AB4F3B4E
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニターの再開忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H932DB63CB157B826
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H94B628A5567D79D6
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
バイオコンパクト3.0を使用しているが、コンテナの組み立てが正しく出来ていないこと(ツメと本体が噛み合っていな...