事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
81件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE51FF449E293A82A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射薬の定期処方監査時に、ソルデム1（500mL）＋メイロン注7％（250mL） 1日3回をそのまま払い出しを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E8852C25E480CEC
報告年:
2020
事例の概要:
その他
事例の内容
拘束時間帯（21時頃）に臨時・病棟ストックにない注射薬が処方された。 そのため拘束担当に病院から電話がかかって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC260FAEE1442F0A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症肺炎で入院中の患者。人工呼吸器管理中。一昨日、気管切開施行した。部屋はナースステーションの目の前。感染管理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C8ED9FFA4412FD4
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開チューブが留置されている患者の転棟のため、移乗を行った時に気切チューブに自動カフ圧計のチューブが付いた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54AD6F9A0ACC26B7
報告年:
2020
事例の概要:
検査
事例の内容
患者取り違え
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCFFF421B21CA58F
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
直接看護師は手術器械を展開、間接看護師は器械台の上の大コップに生理食塩水・中コップにザルコニンをだした。手術開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B1DADE6865FBB8A
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
8／10 9時の検温の際口角より24cm固定を確認していた。（挿管した当初より２４ｃｍ固定） その後ポータブル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H629F84AA280D5078
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
清拭時にA圧挿入中の患者の寝衣を交換するため、袖からA圧を抜こうとした。しかし、今までA圧挿入中の患者を受け持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D7D95301831C063
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
胃ESD後2ndlok施行された。ミタゾラム使用されている。帰室時、歩行ふらつきあり車いすからベッドに移乗する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC27E3C47C837279F
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者間違い 患者Aの基準食を患者Bの全粥塩分制限６ｇ１ｃｍキザミ牛乳禁に提供。摂取量は不明
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