事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020C1D0C2B6688C7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中。酸素飽和度に応じ、ＦｉＯ２を増減していく指示があったが、ＢＩＰＡＰモードとＣＰＡＰモードによ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B3DF81D5886212
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ミニトラック装着中、粘稠痰であるため日勤最終でインスピロンにて加湿することとなる。インスピロンを準備し流量に合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02D13AAFE34F1E93
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術で使用する器械準備でソノサージを組み立てる際に、内筒と外筒の数字が合っているか確認をしていなかった。手術が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041F04AA6C167890
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下子宮全摘術当日、手術室に患者のお迎えに行った際に、心電図モニターを装着したところ、電池が入っていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07BA2DEB21BD9191
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／3 脳梗塞で入院中の患者さんを、10：30頃CT検査のため出棟し、帰室。移動用モニターからセントラルモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08FA48302A5EF9AC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
６月１８日日中にリハビリテーションのため、リハビリテーション室へ患者が降りていた。リハビリテーション室では心電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B6910AE76E5CCF9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤から夜勤への勤務交代の際に、受け持ち患者の部屋で環境整備や呼吸器の設定確認を行っていた際に、自動カフ圧計の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C9D29973AC8C09D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腎移植施行目的で緊急入院となり、ＣＡＰＤの物品は持参していなかった。入院当日夜間帯、医師は、回診時ＣＡＰＤする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D138B23DC29D70E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
助手業務を行っている際、ごみ回収を行っているとプラスチックゴミの中に18Gの注射針が破棄されているのを発見した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E1966F76A0D616D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼓室形成の患者係として手術に入っていた。 麻酔導入時にフットポンプの接続を器械出し看護師がおこなっていたが電源...
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