事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011F2DA8B7A033DF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤者より明日の朝分のプレドニンとペンタサがないと連絡あり。薬は自己管理していたため残数などの確認はしておらず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0198B0A81BA89C4F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
自分は当日トリアージナース係であった。診療中の患者は3名、MRI中の脳梗塞疑い患者・当該患者・熱性痙攣患者で、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02664A2E22891F60
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別の際に持参した薬剤に患者の夫の薬剤(アズレン・グルタミン散)が含まれていることに気づかず持参薬鑑別を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031EE46D543C6E3D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後に訪室時すると朝食後の内服をしているのを発見。オンコール医師へ報告して経過観察となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0347608426ADEFF0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左上葉肺腺癌の患者。右下肢DVTによりエリキュース5mgを2T2×で内服中であった。 5/16夕分の内服薬を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0475E47A9038DC77
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時分の吸入準備をしようとしたところ、薬剤保管の冷蔵庫に準備された吸入しかんが残っていることを発見した。吸入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H050D48628AE89A42
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルアセトDを40ml/Hにて末梢ルートより投与中。10時20分頃に新しい輸液へ更新したが、20分後リハビリの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H062A3197D7CC121C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
意識レベルクリアで入院2日目より自己管理されていた。入院3日目よりステロイド開始。本日患者より昨日のステロイド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069689A2B1950ED3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方の確認のため処方を確認すると26日朝に飲みきっているはずのオロパタジンが2錠残っているのを発見。自己管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069FE648A5001770
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
抑肝散が4包分2でオーダーされており、疑義照会せずそのまま調剤してしまった。抑肝散が処方されていたが、調剤した...