事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A385D86F77AE398
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11日ICUで透析の送血・脱血に使用している右内頚静脈に留置している短期型バスキュラーアクセスに患者さんがHI...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H815222D1CA5ED1DF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
転倒後、寝衣尿で汚染しており着替え施行。その際、日付の書かれていないフランドルテープ40mgが左肩に貼られてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88C81E436665BB68
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別と持参薬処方看護師でダブルチェックしドプスのみ処方にないこと確認した。患者掲示板朝確認するとドプスも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB20C71A50A018AE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前に低血糖発作ありブドウ糖3g×3粒+50%ブドウ糖20ml投与し血糖値の改善あり。 嘔気・呼吸苦の症状は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D00356555FB58CB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
右肩可能性関節炎にて入院中の方。昼食中に疼痛訴えあり、他看護師と電子カルテで指示簿確認しボルタレン坐薬25mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F5647E3AEDFFEFD
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
2月27日右片麻痺患者で中等度〜重度の運動性失語を認める患者に対し転倒リスク高いため離床センサーを使用していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H520B108DC87299CD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
クロピドグレル錠25mgの処方に対して、誤って75mgを調剤し、患者に1回分投薬した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H574AC1CBA6F3F4F3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/26‐C配薬で内服管理中の方。1/10朝食後の内服薬がないと話される。 夕食後、眠前は確実に内服できてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD07D89DABD4A0719
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支鏡検査の患者で出棟後内視鏡室でドルミカムのアンプルを検査室の看護師に持参し容器に入れていたがダブルチェッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AB2C5F666A421FD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月22日11:30頃に血糖測定を行ったが、インスリン施行を行わずに、昼休憩に入ってしまった。午後から研修があ...