事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000C6ECFE2150E44
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時30分心電図モニターは外れており、担当看護師が患者確認すると入浴中であり、モニター画面に入浴中の付箋を貼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007027FC36B9D958
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:42緊急入院の患者で訪室時にベッドサイドモニターを装着したが、セントラルモニターへの入力を忘れていた。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010308D68FD7675A
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・外科術後の患者にインスピロンが装着されていたが、インスピロンの接続があまく、加湿のスイッチも入っていない状態...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C702BB68F9F1B2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気切後、人工鼻RAで経過している患者。日中にエコキャスは交換したが、前日に人工鼻交換されており、フィルターの汚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CBEDBFDF0F853C
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者はAVR+CABG+PVIの手術予定の方。♯4にも心筋保護液をSVGから流し、選択的心筋保護を追加したりと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F627C82C3621A0
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6/21 バスキャスのナートが両方外れていたため、腎待機医師に再度固定していただいた。その際、A病棟よりナート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0682D489F0FB501C
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心肺蘇生後にHCUにて、循環器医師が人工呼吸器を装着使用と試みた。 使用前準備の場面にて、人工呼吸器モニタ上部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08937A6B02088C44
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2020.04.28(火)、腹腔鏡下胆嚢摘出手術の手術中、外回り看護師が患者の頭側に立ち、ドレープの位置を調節...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09B029499B1BAC8B
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下肝切除術(区域切除術)の器械出しについた。上級医から術野で血管処理に使用するためフレックスセブンの替刃...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AD909DB8D87FDA6
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
泌尿器手術において、レーザーを使用していたが、術中に不潔となったため、途中でレーザーを回収することとなった。 ...