事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/5
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06BBE3D79A24F9A3
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
難治性創傷に対して、PICOの装着をしている患者。 創傷は縮小傾向であり、医師記録に『サイズ縮小を検討』と記載...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D6D3353062508B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
はじめは保育器に付属している酸素、空気ボンベを使用していた。途中でマスクが膨らまなくなった。流量計のフローはさ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8606DD17D5157A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血糖3検 スライディングスケール実施中の患者。朝の採血時、シリンジ内の血液で血糖測定を実施すると、38ｍｇ／ｄ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FDC1873895BE8DA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月25日透析開始前の体重を測定したところ５８．３kgであった。目標体重は55.7kgであるため除水設定は２．...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BCE5AA755A914FB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で看護師２名で人工呼吸器サーボから在宅用呼吸器アストラルへ変更を行った。アストラルへ回路変更を行い、一緒...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E97548FDE5E156B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
円錐切除中、対極板の劣化による熱傷 円錐切除術の際、対極板を大腿に貼り付けるが粘着力が弱く、新しいものと交換し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DE8DA7875429252
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓手術の際の麻酔の準備中に内頚静脈に挿入するマルチルーメンカテーテルキットと肺動脈カテーテルの準備をする。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H429463915437FBB7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤看護師ＡはＣＨＤ実施中の患者を受け持っていた。看護師Ａは午前４時から６時の間にナファモスタット３２０ｍｇと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44B31BEE9746A5AB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内吸引を試み肺加圧すると、心拍数と血圧が低下した。ジャクソンリース回路を確認すると、圧バッグの活栓が閉じら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BBB3C6D5EAA01C6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体勢崩れていたため、隣の患者より体勢を直していた。本人のところへ向かったところ、「俺が引っこ抜いたんだよ。」と...
▲
page
top