事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
247件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00AC0FB8D071A3E9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時からの点滴ソルデム３A1000mlだったのを、500mlでラベルだしも混注も施行してしまった。 実施時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EC5D6D39BF2625
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環作動薬の一時中断による血圧低下 末梢点滴カテーテルからノルアドレナリン12Aを5％ブドウ糖13mlで希釈し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H029D5926515FACC2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
車椅子へ移乗するため、本人のもとを訪室。足元に目を向けると、溶けていないアムロジピン錠が落ちているのを発見する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03113312494A4F71
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／６造影ＣＴ検査のため、朝６時から経管栄養を中止していたが、もともと使用していたインスリンの定期注射を中止す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H047184A9C87B977A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時にアセリオ投与のある方であったが、薬剤の準備をし忘れた。 4時や6時の点滴にはワークシートに赤で〇をつけ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0480C3B9830C8DE6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2020／7／29ポートからひだり上腕ポートから抗癌剤が投与のまま退院、翌日ポート針抜針のため来院予定であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B5AB8CAF745CF5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
留置後3日目の末梢点滴より120ml/Hで投与中であった。投与開始時は逆血と自然滴下の有無確認し投与開始する。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DBF3E14F68D8F5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院にてCABG術後から腹膜透析液の混濁あり腹膜炎の診断。PIPC/TAZで加療開始。保存的加療のみでは改善に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06E9E93B9F4DB42F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アブレーション治療後、HCU入室時血圧88/55、心拍数56。意識レベル清明。血圧再検し、81/51。主治医に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07C3A3149700FF10
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トラスツズマブBS開始15分後バイタル測定時に息苦しさの訴えあり。始まってからだんだん呼吸困難感、胸部絞扼感が...
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