事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B5AB8CAF745CF5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
留置後3日目の末梢点滴より120ml/Hで投与中であった。投与開始時は逆血と自然滴下の有無確認し投与開始する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F614D69F9E3B30E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
肛門狭窄に対して術後1日目の患者。ADL自立、理解良好の患者。 30日朝より内服は自己管理としてたが、昼分のロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H202672F11D5868CC
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター電極の剥がし忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H387176CA1877FC80
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/7腹腔鏡下胃空腸バイパス術を受けられた患者。9/16に自宅退院となる。内服B管理であったため、家族にも説明...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BC6613FCA24DCFE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
殿部皮下膿瘍で入院している生後26日目の新生児である。メロペネム125mgを生理食塩水50mlで希釈し25ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H579D0E5A5C888FB1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
リンデロンVGローションが処方され、調剤し渡したが、患者の家族からき「帰宅すると薬袋に薬が入っていなかった」と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E2FEDC0E2709D30
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間から注入時までの付きそいは母であった。朝の内服薬は6時ラコールの注入時に行っている。マグミット以外の薬は注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FBE9849673A6AF8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月21日の夜勤帯21時頃より、当事者はGCUから小児チームの業務応援をしていた。受け持ち看護師より22時の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7B6A2BE20C9ADDDC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
チック症・心因性頭痛の6歳児に対し、医師がリスパダールを院外処方箋で処方した。(電子カルテには代行入力者が入力...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80DE92E65761B4D2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/2の22時にメロペネム〈0.25g〉点滴静注用[MEPM](メロペンGE)・大塚生食《50mL》(生理食...