事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/5
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F069D050811B90
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日入院し化学療法を行う予定であった。昼食頃、処方薬と持参薬が薬局から上がってきたことに気がつき、本人に手渡し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0384C8E1DBAF7D08
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者。日中はTチューブ訓練を行い、夕方から人工呼吸器を再装着していた。21時の勤務開始時に加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H053AC88BB85D6359
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9／5ナゾネックス処方されているところに、アラミストを調剤してしまった。 監査で別薬剤師がダブルチェックで確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0662B499DE55C3E9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本来は目標除水量が2.8L除水速度が0.7L/hのところ、目標除水量が0.8L除水速度が0.2L/hと医師が設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BA8DF8F0105A57E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
off-pump冠動脈バイパス手術の器械出しを担当していた。手術が終了し最終カウントをおこなっていた。使用した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13D46BE43107AA90
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/3の気管支内視鏡検査のため7/1午後に入院されたが、持参薬確認の際にセロクラールが中止されておらず検査が延...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H143A2B2685320EB9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬あり トコフェロールCP200 ３C 3回/日の処方内容であった。 薬剤科にて持参薬確認し、薬袋に1回３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AA2DE8A0D522172
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理練習中であり、朝の内服確認したときに残数が不足していることが発覚。「朝に間違えて２回飲んでしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AC95537560B8834
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術開始前、手台の使用はしておらず左右上肢は患者の体幹に密着している状態であった。患者への薬剤投与は医師が実施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ED433BAA750067E
報告年:
2020
事例の概要:
検査
事例の内容
血液ガス検査で患者の検体を別の患者の名前で登録してしまった。
▲
page
top