事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00194B17DA93D7F1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は胸水貯留があり胸腔穿刺予定で医師から穿刺後セフカペンピボキシル3T3×3日分の処方が出された。その後、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003DAA034D247CC7
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
エンサイトマッピング装置とクライオアブレーションの予定であったが、使用前テスト冷却の際にクライオ器械のエラー5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007A878E8012B2B5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者は既往歴に2型糖尿病を持っていたためノボリンのドリップ投与を行っていた。受け持ち看護師Aは私に交換用の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E49F1146DFBA56
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の一時的な紛失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0153C56EB0E4B090
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
自宅退院の訓練のため1日分の内服薬を自己管理していた。食堂に内服薬を持参された際に忘れていないか確認した。 夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01EFC0874325E7ED
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に点滴確認で訪室したところ、元々20ml/hで施行していたビーフリードが80ml/hで急速落下していると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027CDB440744C628
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
残胃摘出術後の患者。 ビーフリード1000mlを22時‐翌日10時まで83ml/hで滴下予定であった。 2時の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0284F79B10B32622
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031EE46D543C6E3D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後に訪室時すると朝食後の内服をしているのを発見。オンコール医師へ報告して経過観察となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H032862C92CBCD5E6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
令和2年9月5日外来受診時、同年6月受診時にプラリア皮下注を実施することを忘れていたことに気づく。9月5日受診...