事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04DB54D8B3D2D1B2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸癌のため、FOLFIRI療法施行中 忍容性の面から30%減量で施行していた。 事前カルテチェックにて、主治...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EB7FBF810A42961
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時頃外来消化器内科担当の看護師よりリーダーが注射指示箋を受け取り、他看護師が薬剤の準備を行った。注射を行う...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13D46BE43107AA90
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/3の気管支内視鏡検査のため7/1午後に入院されたが、持参薬確認の際にセロクラールが中止されておらず検査が延...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35A3F27926562C3A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後来院でCFを施行する患者。 午前のリカバリー担当の看護師Aが、問診票を確認する前に、内視鏡ラベルを見てブチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FC910A48DDA2668
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腸内視鏡検査時、局部注射をする針の在庫が少ないことに気付く SPDに確認すると、納入が遅れているとのこと。S...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B94238D408620CA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:40PTX開始15分後観察時点滴刺入部腫脹あり。PTX開始時は逆血確認し腫脹がないことを確認していた。吸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71D1B1214B985298
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者さんの注射の指示票が、2枚出力され準備されていたため、注射を実施した後に、また注射薬に注射針をつけて準備し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80D4CB9272C0A8D7
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腸内視鏡検査前に、スコープの先端が熱くなっているのに気づいた。施行医師にも確認してもらい、業者(オリンパス)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81CBAEFB9408F456
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他院より 胃部不快と胃痛で救急外来に紹介受診された37週の妊婦を病棟で診察した。診察後、胎児心拍数陣痛図レベル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H833DB9273E9AE6B5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤の疑義照会で、ロキソプロフェンNaテープ100mg5包の処方箋でがあるが、規格が50mgに変更のコメントが...