事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5706F4FCBB82E3CD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8時15分プライミング後チェックを行った。8時35分透析開始後、ダイアライザ入口圧下限警報がなり、回路確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5970C4BEA13B43EA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング開始時に確認長押しが不十分で開始してしまったためHDFモードでのプライミングが開始されず補液ライン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BF42D28C60CD1DA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来で食物アレルギー患者が搬送され、医師が口頭で点滴指示を出した。 前勤務帯で同じように口答指示を出した際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EB3DBE20C221919
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HOT導入中（3リットル）の患者で、院内の酸素ボンベに交換した際、元栓が完全に開いておらずすぐに5Mps以下に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BA92CBE3E87D578
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
24ベットで、8時15分透析前準備のプライミングを開始。8時29分プライミングが完了し始業前点検表に沿って確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD0F8997B02542B4
報告年:
2020
事例の概要:
検査
事例の内容
当事者（１）の放射線技師が当日の検査伝票を確認している際に、当該患者にＲＩＳコメントが入力されていることに気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2B6AEB49355C735
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析準備のため8時ごろダイアライザーと透析回路のカプラを接続しプライミングを開始。8時30ごろ別のスッタフが始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEEA59B0C02A8984A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
A側およびV側のエアートラップチャンバー圧ラインの接続が逆につながっていた。 臨床開始時にA側チャンバーが液面...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE5432373C300BFD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析装置のプライミング後のチェックで、オーバーフローラインのクランプを忘れていたが、チェック表にはクランプした...
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