事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09EBF02D020FBCFF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、穿刺が終わり、患者に血液回路を接続しようとしたら、血液回路の患者接続部に空気が約３ｍｌ混入していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20D2B134D537B6C4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前のチェックで「APS‐25SA」で用意すべきところに「MFX‐25S」が準備されていることを発見。正...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42E8E86823D7DB4A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早番Nsは8：30の透析開始に備え、8：00から他患者の血液回路も含め複数の回路を組んだ。患者の血液回路を組ん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53BB721A2A23D0FB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前チェックで装置からメッセージ「補液プライミング未実施」の表示あり、目視で点検すると内部は充填されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H598AA9DAE56A0194
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラウンド時に看護師が床濡れを発見、透析回路からじわじわと液漏れが生じており、臨床工学技士に点検依頼。ルアーロッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98F7E3FDED3DBE9C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了時に投与予定のパーサビブ2．5ｍｇがシリンジで準備されていた。透析OUTの操作中に画面の確認はしていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B1F86EFAA5D8897
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析濾過用の補助回路をプライングするために透析装置に接続する。接続状態にゆるみがないか手で確認すると、ルアーロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0667154A18E9B1E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
週３回パーサビブ2．5ｍｇ投与指示があった透析患者。コンソール画面で投与薬剤は確認していたものの、返血終了後に...
▲
page
top