事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
181件

1/19
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001021CEF1440AF1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺がん化学療法中の方。吃逆を主訴に外来受診。コントミン処方予定であり、カルテ上にも「コントミン」と記載を入れた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029EECF4F129ADAC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児の患者に対して、大人の用量で解熱鎮痛剤を処方してしまっていた。薬剤部より問い合わせがあり、すぐに処方を変更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04DB54D8B3D2D1B2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸癌のため、FOLFIRI療法施行中 忍容性の面から30%減量で施行していた。 事前カルテチェックにて、主治...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H053AC88BB85D6359
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/5ナゾネックス処方されているところに、アラミストを調剤してしまった。 監査で別薬剤師がダブルチェックで確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A1EB5E3A2E8AE4
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
9/24 16時半ごろ、木から落ちた男性が救急車で来院された。左下腿に開放骨折を認め、整形外科Drが診察に来た...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09EBF02D020FBCFF
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時、穿刺が終わり、患者に血液回路を接続しようとしたら、血液回路の患者接続部に空気が約3ml混入していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B04FD7622B5614A
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血尿でER受診した本患者の単純・造影CTの画像を読影する際に膀胱壁の不整を腫瘍の疑いと判断した。 その後放射線...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BED229597D52106
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・手術時は急変対応のために挿管をするための「麻酔カート」を必ず部屋に準備することとなっているが、準備せずに手術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EB7FBF810A42961
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時頃外来消化器内科担当の看護師よりリーダーが注射指示箋を受け取り、他看護師が薬剤の準備を行った。注射を行う...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10036E62535F6D44
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
小指開放骨折に対する抗生剤・解熱鎮痛剤の処方を行わず一旦帰宅を指示。 本人帰宅後に上記判明したため処方オーダー...