事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000B7AD87BDD0DC2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟内にて腹膜透析を行なっている患者。夜勤帯で日中使用する注入液を準備している。 入院当初は本人の注入液(バッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0153C56EB0E4B090
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
自宅退院の訓練のため1日分の内服薬を自己管理していた。食堂に内服薬を持参された際に忘れていないか確認した。 夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0210EEEE92610583
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
食道癌頸部リンパ節増大による食道狭窄に対し食道ステント留置を内視鏡センターで実施。ステント留置後数分で気道圧排...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03EFB2832A462423
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
右下葉肺癌で手術施行した患者。既往に慢性心房細動があり、術前にメインテート・サンリズムカプセルを内服していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048111612357D337
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/17インチャージで指示を確認する際、「本日朝からレバチオ朝0.5錠、夕0.5錠」と記入されていた。処方は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07CF4E851653027D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
メトグルコ朝・夕2錠2×で内服中の患者。8/3・4ぶんのメトグルコが処方されていがた、CFのため8/4〜8/5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09BBD2C5E01B2856
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
17日から夕食後のイフェクサーが5錠から4錠に減量となる。1包化であったため、看護師2名で確認し1錠を取り出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B0C9D4B5F9AEEAF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師からの指示受け時、イントラリポス輸液10%250mL終了時のフラッシュ用の生理食塩液のオーダーがないのを発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C72F99DC9564D89
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食の時間であったため、配膳と配薬を行っていた。あらかじめ12:25にセットしていたタイマーが鳴ったため、前投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H113DD023762DAA52
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
早期大腸癌に対する内視鏡的粘膜下層剥離術の鎮静薬、鎮痛薬の準備の際にペチジンとナロキソンをそれぞれ2.5mlシ...