事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0662B499DE55C3E9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本来は目標除水量が2.8L除水速度が0.7L/hのところ、目標除水量が0.8L除水速度が0.2L/hと医師が設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EF004E61656DF49
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ダルベポエチン10μのオーダーが中止されていたのを確認せず、投与実施した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FDC1873895BE8DA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月25日透析開始前の体重を測定したところ５８．３kgであった。目標体重は55.7kgであるため除水設定は２．...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BF32AD5CF491AF5
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前の体重(56.4kg)はドライウェイト(57.0kg)で設定した体重より下回っていたため、除水は行わず透...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B8A7BAEBB1B7964
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネフローゼ症候群に対して、透析（ＥＣＵＭ）での除水を３回／週している患者であった。当事者は、１０時の透析開始前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48892755C8E42868
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時55分に看護師が患者のベッドサイドに訪室し、刺入部に確認を行ったが、刺入部の異常や、テープの剥がれ等は見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52C93114D3F33D8B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化装置内部からの透析液漏れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H593FAA2D1E291C4A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析回路内に投与する抗凝固薬の過量投与。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BC4BA29362735E1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析中の回路内凝固を予防するために投与している、低分子ヘパリンの投与速度に誤りがあった。 ２０２０年０８月２４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DEADCB737D9DD35
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右視床出血により、１０月１９日に初めて当院で透析を行う患者であった。当事者（１）は、１０月１７日主治医に１９日...
▲
page
top