事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39FAC6E387D9A8AA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＭＲＩ非対応の気管切開チューブを挿入している状態でＭＲＩ検査を行ってしまった。放射線技師がＭＲＩ検査を始める段...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93E4B606B0F71459
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＶポートを使用して造影ＣＴをおこなう際、上級医の指導のもと研修医により処置され、その介助についた。耐圧チュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA554E1BC9F58CC16
報告年:
2020
事例の概要:
検査
事例の内容
血管造影CTのための血管確保時、本来であれば、20G耐圧サーフロー針と耐圧チューブをセットしルートを確保するが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBDB5071C40FD28D9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/9、5：05、脳梗塞にてグルトバ治療後にＭＲＩ撮影を行なった。ＭＲＩ出棟には医師2名と当直看護師1名が付き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB74C5537E0A1F2F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ABLの際、アンペア‐Cardio Laboを連携させるケーブルを接続する。 Cardio Laboに出力・時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3058DBFC1BE6544
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コードブルー患者に対し経皮ペーシングを行おうとしたが、除細動器（ハートスタートXL）にその機能が搭載されていな...
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