事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9124269D832D3BA4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤の終わり際に入院した患者だった。CVC挿入され、40mL/hの指示が出ていたことを確認していた。速度表示の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007027FC36B9D958
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:42緊急入院の患者で訪室時にベッドサイドモニターを装着したが、セントラルモニターへの入力を忘れていた。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DCD9C2B51520B94
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
タゾピペ0.5瓶+生食50mlの指示であったが、ラベルの確認不足で1瓶で点滴を作成してしまった。ラベルは確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F5C18FE45F0E15B
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・吸入の薬剤の準備をする際、カラーシリンジではなく注射等で使用する透明シリンジで準備してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7834BF5F82DFFDDD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・タゾピペ配合静注 2.25gを使用している患者に違う患者のセフトリアキソンナトリウム点滴を施行してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D235600517D07E1
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
・転倒後、レベル低下があり、H-CTを撮影したところ、急性硬膜下血腫が判明した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1034DE61BC651018
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・受け持ち患者の昼食後の内服をし忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB890F8EA9A6F9FD0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/21(水)0時30分頃、心電図モニターが外れたため他看護師が対応。担当看護師は休憩中であった。 内服薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEC9F057B4A2DAAA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルテの看護記録によれば●月25日(土)の時点で点滴漏れが確認されていたが、当直・日直医に報告された形跡はなく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H794CF64546161B1E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
/23看護師2名にてダブルチェック行い点滴施行する。点滴自体の内容、日時に間違いはなし。しかし投与確認時の判子...