事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
357件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D5604F7B93CB26F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
現在、C管理の患者。夜勤帯の夕食後にラウンドを行った際に、昼食後の内服薬を飲んでいないと本人より訴えあり。昼食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5631130C606EC782
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6日にレントゲン撮影にて肺炎疑いで21時から抗生剤投与開始となり、緊急でゾシンがオーダーされた。スマホで照合画...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37DA6B70F4DF9537
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
タゾピペ３．３７５ｇを１日４回（４時・１０時・１６時・２２時）で投与している患者。６時にもう一人の受け持ち患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46BA9D692C8F2692
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴を輸液ポンプで持続投与しており、医師より500mlを8時間(60ml/h)で投与する指示あったが、朝5時の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H176D02CC07D7EC60
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大声で廊下まで叫ぶ声あり、他看護師が訪室すると自身でTRバンドを外しているところを発見する。「お腹張っておしっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H356951D8CF231C4E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オーダリングシステムで処方されたオーダーは、調剤室の処方監査端末（ユヤマシステム）で操作した後に処方箋が発行さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA8099540B72EA2F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／1人工骨頭OPE施行さ、10／8横行結腸癌に対しき開腹横行結腸切除＋胆管切開結石摘出術施行された方。 C...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC869CBC5D10893EB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9／19の医師記録にICUで処方頂いたビソノテープは終了との記載あり。昨日の担当からも掲示板に9／20剥がした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07437D4B9275962E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aが胃部不快感を訴え胃薬の処方希望あることを看護師Bが主治医Cに伝え、ランソプラゾールOD錠15mgが処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48466EA5AF2C4693
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベル３の患者の内服忘れ。看護師が配薬管理をしている患者に対し朝食後薬の確認を口頭でのみ行った。翌日の勤務...
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