事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B098E777DB40069
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
事例発生日の深夜帯に9時から点滴の生食100ml・ソル・メドロール静注用40mgを2A混注した。帰宅後ダブルチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC5F560F43804D4CF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月7日夕からレボフロキサシン250mgが開始され、準夜勤務者が夕に患者管理とし内服方法を説明し、本人へ薬袋を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H935711FBD54D3400
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理レベル4で管理している患者。朝食後薬にメチコバールを含め、4錠内服している。メチコバール以外の3錠は定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B20B21B27E28DC2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
新しい処方薬を受け持ちではない看護師2名にて配薬BOXに配薬した。しかし配薬後、受け持ち看護師よりアミオダロン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18E0B54D3DD85B1A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/26よりレボフロ内服開始。セフトリアキソンの点滴オーダあり、朝9時すぎに投与。その後記録整理のためカルテ確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8D4811BA9BE26B2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者から「朝の薬を飲んでいない。まだ持ってこないんですか?」とナースコールあり。 内服カートに、当該患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC699D10CB231A668
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/19 15時に心筋梗塞で緊急入院当日。入院時10/19 14時ソルアセトF1000ml+ヘパリン1万単位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56AD7E81D21B2904
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜看護師より本人不在であるため術前中止薬の内服確認をして欲しいと申し送りあった。患者は9時より麻酔科、リハビ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62B1B264C14F9245
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日にエルネオパ1000mlの点滴を2本施行する患者。申し送り後、看護師3名(1名パソコン)で注射を合わせ、流...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A3F562865EF46CA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日配薬の患者、夕食後の内服薬を確認すると夕食後薬は服用せず翌朝の薬を服用していた