事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
125件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/13
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA15F4A18DA543A05
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/17からの定期処方分包時に7/24からの実施記録用紙で分包していた。7/19夕分配薬時に気づき、実施日が異...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCAD4D6C7B54D75A4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小腸穿孔に対し急性汎発性腹膜炎手術を行った患者。22時頃にICU入室。硬膜外麻酔アナペイン2mg100mlは4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BF32AD5CF491AF5
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前の体重(56.4kg)はドライウェイト(57.0kg)で設定した体重より下回っていたため、除水は行わず透...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADA0CFAFDD8A61C0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶポートから高カロリー輸液を行っている患者。10：00‐10：00の24時間で投与を行っている。 10／11...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25A1313B6EA9BC94
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・本来吸引チューブを正しい位置につけなければいけないところを違う所に接続し使用した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A01D30E4CA1F270
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後6日目の患者様。 担当看護師が休憩中であり、0時過ぎ「眠剤が欲しいからお願いします。」とのことで、眠剤使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD421BB3AAFA278D2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第２血管造影室で心臓カテーテル検査実施。治療終了後医師がＣアームを動かした際、酸素、吸引の配管スタンドにぶつか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF17C4D4AB7F2C89
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該手術の前日、医師より翌日に使用する特殊器械の納品確認があった。確認すると受け取りされておらず、担当医療機器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E19ABAAD02544EB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CAG実施後、主治医より止君の減圧指示があり、減圧計を用いて減圧をしようとしたところ、 減圧計の調節ねじが緩ん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8074FBFF43C5A9F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢点滴急速落下５：５０患者からナースコールがあり訪室。４：５０に残り２５２ｍｌあったビーフリードが全量滴下し...
▲
page
top