事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE10E77F97582ABA5
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当直勤務にて形成外科のお両顔面骨骨折、右眼窩底骨折の手術の退室時のサポートと機械・部屋の片付けを行っていた。長...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC3350DFFD7553CFE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルブミン20%静注50ml「JB」のオーダーあり、受け持ちはストックから「アルブミン ニチヤク」を準備。アル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8852738320F953A0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
セルセプト250mg4CA/分2の処方において、セルセプトが1包に2CA分包されるところに1CAしか分包されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2E02279D88EE1FA
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
当該患者は条件付MRI対応ペースメーカー挿入患者で過去にもMRI検査歴があった。条件付MRI対応ペースメーカー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34C63D5FD1BD3E50
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
9月1日看護師がナースステーションで患者カルテを入力する際に、今日の注射が全て実施になっているか確認した際、新...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC4875F949A31560
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
神経線維腫症術後の患者。看護師Bは看護師Aのフォローの元勤務していた。夕食後・眠前に内服薬があり、夕食前に患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B720643C7703DDE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮疹のある患者に対し、アレロックの一日処方回数を間違えて投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBCE3230EC1E89B62
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
小指開放骨折に対する抗生剤・解熱鎮痛剤の処方を行わず一旦帰宅を指示。 本人帰宅後に上記判明したため処方オーダー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC11E09EEAF9C47F2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌の癌性疼痛に対してナルベイン注20mg40A+生理食塩注40mlの計120mlを0.5ml/Hで在宅用PC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25D6FF016F7BB2B2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は前日にセフゾンが開始になった。当日処方されたセフゾンは15時と寝る前に服用する予定で看護師は薬箱に配薬し...