事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H664043D140104D6D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開の手術中に検体として胎盤が摘出された。臍帯血採取後、臍帯についていたコッヘル2本と、児の臍帯についてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBACD26DFFA1911DC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14：00の抗生剤を投与時、患者に別の内容で声をかけられ、接続したと思い込んで側管点滴を接続することなく投与開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H648E6ED3DC6D6BB4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術日で１２時半から絶食となる患者。１２時に昼食直前のノボラピッド注フレックスタッチを準備しようとしたところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEA8343742CD44735
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時の時間指示の抗生剤を失念し、８時に投与した。医師に確認し、その後の投与時間をずらすこととなった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3363363837BB00E4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔手術2日目の患者。硬膜外にフェンタニル持続投与していた。隣の病棟の診察室にて担当医がEpi抜去行なった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB87C17FCB2CCD3D2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日の日勤帯勤務にて緊急の開腹小腸切除術に入っていた。腹腔内の汚染度が強く、最終的に生食20、000mlを必要...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F645C5799824084
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ 妊娠高血圧症候群・妊娠中断
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H725EE15E18FB10D5
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11月1日12時30分頃、陣痛発来のため3経産の産婦が来院するとリーダーより伝達があり、分娩セットの用意を行い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2492BB839773059
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は扁桃摘出術の外回りを行っていた。扁桃摘出時は専用の離被架を使用していた。離被架は耳鼻科医師が設置しその...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40C7C0462A8054BA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開の手術セットに臍帯剪刀が入っていた。 帝王切開の手術セットの器械出し（手洗い）を行っていた。 手術開始...
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