事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H664043D140104D6D
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開の手術中に検体として胎盤が摘出された。臍帯血採取後、臍帯についていたコッヘル2本と、児の臍帯についてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD1BAD893F3B0909F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRワクチン接種時にシリンジと針の連結部分が外れたことにより、患児を背後から押さえつけていた父親の眼に内容液が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDCA80D2DBB88F72A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルボシステイン錠500mg「JG」を取りそろえるべきところ、カロナール錠500を取り揃えてしまった。 患者さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBACD26DFFA1911DC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:00の抗生剤を投与時、患者に別の内容で声をかけられ、接続したと思い込んで側管点滴を接続することなく投与開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H648E6ED3DC6D6BB4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術日で12時半から絶食となる患者。12時に昼食直前のノボラピッド注フレックスタッチを準備しようとしたところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD243AE0DAAD03673
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
産婦人科外来6診の患者にセトロタイド注0.25mgを腹部ではなく、患者が希望した上腕部に注射した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA8343742CD44735
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時の時間指示の抗生剤を失念し、8時に投与した。医師に確認し、その後の投与時間をずらすこととなった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3363363837BB00E4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔手術2日目の患者。硬膜外にフェンタニル持続投与していた。隣の病棟の診察室にて担当医がEpi抜去行なった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB87C17FCB2CCD3D2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日の日勤帯勤務にて緊急の開腹小腸切除術に入っていた。腹腔内の汚染度が強く、最終的に生食20、000mlを必要...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F645C5799824084
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ 妊娠高血圧症候群・妊娠中断