事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD10734675543A937
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡システムに備え付けてあるＣＯ２ボンベ交換の際、交換品（充填済み）を持ち上げたところ、開閉バルブが回ってし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EA9DCEC8B286E3B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１：４０ガベキサートを追加するため、訪室。点滴のラベルにガベキサートのバイアルのキャップが２個ついており、混注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BF42D28C60CD1DA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来で食物アレルギー患者が搬送され、医師が口頭で点滴指示を出した。 前勤務帯で同じように口答指示を出した際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF509EBDA74D21DA4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
神経性やせ症で入院加療中。嘔気があり、ナウゼリン、プリンペラン内服中であったため、研修医が上級医よりジプレキサ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC95438FB2334455D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯にて微弱陣痛で緊急入院された患者さんに対して、医師からオキシトシン製剤を使っての陣痛促進の指示が出された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H452F0A90D10B6E5B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外傷性SAH、急性硬膜下血腫、左側頭骨骨折、脾損傷、左鎖骨骨折にて入院中の患者。 症状として意識障害遷延、難治...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DF5950422BBD5E5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃管より内服薬投与中の患者で看護師にて薬の管理をしていた。薬のジップロックに朝食後と書かれた薬袋と内服薬と書か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H053AC88BB85D6359
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9／5ナゾネックス処方されているところに、アラミストを調剤してしまった。 監査で別薬剤師がダブルチェックで確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E81FDC2AAC14AF5
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
救急外来に左第４趾のDIP関節の脱臼している患者が来院。麻酔後に脱臼整復施行し固定し帰宅とした。その日の救急外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H532981AE44398E1B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時退院 16時持参薬の内服の渡し忘れが配薬カートに残っており、他看護師がそのカートを使用しようとしたところ...
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