事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BDA965029607426
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後、アセリオ1000mg1日3回定期投与している患者。アセリオは、医薬品添付文書に15分投与と記載あるが、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BD207B589B443DF
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
7/17準夜帯、観察1ベッドの患者が入院のため、モニターを装着し移動していた。次の患者受け入れを観察1で準備し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55DB2FEBAFCDC18F
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器(トリロジー)を主設定と副設定の2パターン設定したと医師から報告を受ける。その後、設定内容を確認せず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD038C721003148A6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
摂食障害で入院中の患児。夜間の尿量頻回のため時間毎に点滴流量を調整して15時から3時は20ml/H、3時から1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H636F7290E4A63212
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
生体腎移植後の1年目ワークアップ目的で入院中の患者。入院9日目に腎機能を確認する目的でイヌリン検査施行予定であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA604C66D425C57CD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者(1)はファンギゾンシロップ1日4mL7日分を調剤する際、1瓶(24mL)を用意し、端数の4mLを小分け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H445EF78369521D07
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
オメプラゾールの溶解液を生理食塩水から5%ブドウ糖液に変える必要があり、ACSYSの指示出し画面で溶解液を変更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1CF9EF850C4B20E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後、アセリオ1000mg1日3回定期投与している患者。アセリオは、医薬品添付文書に15分投与と記載あるが、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76ADDB3D5BC62D70
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロイコボリン投与のため訪室した際、看護師にて静脈注射不可である薬剤であることに気付き、投与しなかった。医師へ指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81BE5A4E3EBB7DCB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝OPE出しがあり、病棟に帰ってきてから1週間の内服セットをした。定期処方が明日からであり、セットしなくてよい...