事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FC0300515FE91DE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9月23日18時ごろ ワーファリン1ｍｇ錠5．5錠18日の処方において1錠のものを90錠、半錠を18包調剤する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BDA965029607426
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後、アセリオ1000mg1日3回定期投与している患者。アセリオは、医薬品添付文書に15分投与と記載あるが、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC41218A27694191E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トレシーバ注ペンフィルを調剤すべきところを誤ってトレシーバ注フレックスタッチを調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BD207B589B443DF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／17準夜帯、観察1ベッドの患者が入院のため、モニターを装着し移動していた。次の患者受け入れを観察1で準備し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66A3BFEB8223F49E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2020年9月5日10時頃に調剤室にて、アドエア50エアゾール120吸入用アドエアを取るところ125エアゾール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55DB2FEBAFCDC18F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器（トリロジー）を主設定と副設定の2パターン設定したと医師から報告を受ける。その後、設定内容を確認せず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD038C721003148A6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
摂食障害で入院中の患児。夜間の尿量頻回のため時間毎に点滴流量を調整して１５時から３時は２０ｍｌ／Ｈ、３時から１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3F8C3953316E180
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トレシーバ注ペンフィルを調剤すべきところを誤ってトレシーバ注フレックスタッチを調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H636F7290E4A63212
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生体腎移植後の１年目ワークアップ目的で入院中の患者。入院９日目に腎機能を確認する目的でイヌリン検査施行予定であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA604C66D425C57CD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者（１）はファンギゾンシロップ１日４ｍＬ７日分を調剤する際、１瓶（２４ｍＬ）を用意し、端数の４ｍＬを小分け...
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