事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H214A07AFC96D034C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯で配薬予定だった朝食前のソリタTを配薬し忘れたことを同日日勤帯の看護師が発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B098E777DB40069
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
事例発生日の深夜帯に9時から点滴の生食100ml・ソル・メドロール静注用40mgを2A混注した。帰宅後ダブルチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA15F4A18DA543A05
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/17からの定期処方分包時に7/24からの実施記録用紙で分包していた。7/19夕分配薬時に気づき、実施日が異...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCAD4D6C7B54D75A4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
小腸穿孔に対し急性汎発性腹膜炎手術を行った患者。22時頃にICU入室。硬膜外麻酔アナペイン2mg100mlは4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D5604F7B93CB26F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
現在、C管理の患者。夜勤帯の夕食後にラウンドを行った際に、昼食後の内服薬を飲んでいないと本人より訴えあり。昼食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC5F560F43804D4CF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月7日夕からレボフロキサシン250mgが開始され、準夜勤務者が夕に患者管理とし内服方法を説明し、本人へ薬袋を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5631130C606EC782
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
6日にレントゲン撮影にて肺炎疑いで21時から抗生剤投与開始となり、緊急でゾシンがオーダーされた。スマホで照合画...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H935711FBD54D3400
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理レベル4で管理している患者。朝食後薬にメチコバールを含め、4錠内服している。メチコバール以外の3錠は定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37DA6B70F4DF9537
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
タゾピペ3.375gを1日4回(4時・10時・16時・22時)で投与している患者。6時にもう一人の受け持ち患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B20B21B27E28DC2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
新しい処方薬を受け持ちではない看護師2名にて配薬BOXに配薬した。しかし配薬後、受け持ち看護師よりアミオダロン...