事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1540件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H214A07AFC96D034C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で配薬予定だった朝食前のソリタＴを配薬し忘れたことを同日日勤帯の看護師が発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B098E777DB40069
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
事例発生日の深夜帯に9時から点滴の生食100ml・ソル・メドロール静注用40mgを2A混注した。帰宅後ダブルチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD10734675543A937
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡システムに備え付けてあるＣＯ２ボンベ交換の際、交換品（充填済み）を持ち上げたところ、開閉バルブが回ってし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20617050F2697D30
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低カルシウム血症の確認採血の結果、ややCa値が低かった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA15F4A18DA543A05
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/17からの定期処方分包時に7/24からの実施記録用紙で分包していた。7/19夕分配薬時に気づき、実施日が異...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCAD4D6C7B54D75A4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小腸穿孔に対し急性汎発性腹膜炎手術を行った患者。22時頃にICU入室。硬膜外麻酔アナペイン2mg100mlは4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FC0300515FE91DE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9月23日18時ごろ ワーファリン1ｍｇ錠5．5錠18日の処方において1錠のものを90錠、半錠を18包調剤する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H029EECF4F129ADAC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児の患者に対して、大人の用量で解熱鎮痛剤を処方してしまっていた。薬剤部より問い合わせがあり、すぐに処方を変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5D429D5592C2CF2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
火傷に対して、リンデンロンを10g処方しようとしたが実際はも20g相当の量が必要であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D5604F7B93CB26F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
現在、C管理の患者。夜勤帯の夕食後にラウンドを行った際に、昼食後の内服薬を飲んでいないと本人より訴えあり。昼食...
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