事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H086800F611C521FD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了し、患者をＰＡＣＵに入室させた。麻酔科医師Ａより経鼻酸素２Ｌにて投与開始との指示を受け、当事者はアクア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H182F852A8657146F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発生日時・患者不明。 救急搬送された患者にアセリオ点滴をオーダーしようとした。 カルテを2人同時に開いており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EC89D6B43F6FC16
報告年:
2020
事例の概要:
その他
事例の内容
フッ化水素による化学熱傷に患者で一度中京病院に来院されてから来られた患者であった。フッ化水素による下顎熱傷で体...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ED433BAA750067E
報告年:
2020
事例の概要:
検査
事例の内容
血液ガス検査で患者の検体を別の患者の名前で登録してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2487C34D18D1D90C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/10、夜勤帯で内服薬をGaiaの処方欄とフリーテキストの持参薬を参照し、看護師2名で分薬したが、朝食後の内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D8FE01258A9C496
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩セットの器械カウントが違うことに気づかず使用した 【（コッヘル１、ペアン３）が（コッヘル２、ペアン２）にな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30ED863411ECFDBF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コードが床に落ちてタイヤに絡まり、搬送用クベースのＳｐＯ２モニターが転落した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A06DB9EA56CCB51
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋控えの患者名の薬袋、水剤が搬送された。該当の患者の処方は既に病棟に届いていた。病棟薬剤師に連絡し、回収を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E499C8F7D4C97A8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9/3よりオメプラゾールへ処方変更。その際前後フラッシュ用の薬剤処方が無かったが、そのまま次の勤務者へ申し送る...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FC910A48DDA2668
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腸内視鏡検査時、局部注射をする針の在庫が少ないことに気付く SPDに確認すると、納入が遅れているとのこと。S...
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