事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H003DAA034D247CC7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エンサイトマッピング装置とクライオアブレーションの予定であったが、使用前テスト冷却の際にクライオ器械のエラー５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14329FFC2F013968
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺施行中に内用パドルで除細動器を１０Ｊで充電を試みたが、ピーという充電時の音は鳴ったが表示が０Ｊのまま充...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20D2B134D537B6C4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前のチェックで「APS‐25SA」で用意すべきところに「MFX‐25S」が準備されていることを発見。正...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ACB8344067326DA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
執刀後、手術で使用する機器の電源が入っていない事に医師が気づき代替の機器を依頼されたが、わからないため他の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30ED863411ECFDBF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コードが床に落ちてタイヤに絡まり、搬送用クベースのＳｐＯ２モニターが転落した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FC910A48DDA2668
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腸内視鏡検査時、局部注射をする針の在庫が少ないことに気付く SPDに確認すると、納入が遅れているとのこと。S...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H459226E140DDA606
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CT室で先輩看護師がソルデムの自然滴下がないことに気がつき、ルートをたどるとベッドにルートが挟まっていた。輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F0CE4785D3058B2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩セットがピューラックスに浸けてあった 感染疑い患者に使用した分娩セットが液体に浸けてあり器械が錆びていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H536784293ECFCF95
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ヘモオペ中Dr指示にてマックギブニーを組み立てている最中、先端のプラスチック製の部分が破損する。使用前であり他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H598AA9DAE56A0194
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラウンド時に看護師が床濡れを発見、透析回路からじわじわと液漏れが生じており、臨床工学技士に点検依頼。ルアーロッ...
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