事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03703306046572C0
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
難治性てんかんで入退院を繰り返している患児。常時心拍呼吸モニター監視下であった。てんかん時は、HR上昇とSPO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D138B23DC29D70E
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
助手業務を行っている際、ごみ回収を行っているとプラスチックゴミの中に18Gの注射針が破棄されているのを発見した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FE7B46D602A0AD2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10月26日心不全増悪のためハートセンターに入室となった患者。入室後に心原性ショックとなりPCPS挿入のため心...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H289C890CC143732E
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝8:20頃にスマートポンプの点検・患者情報の入力を実施し、他看護師に情報確認をしてダブルチェックした。その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EE237EDEE9698DD
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用後という表記未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50421E189133EAE7
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用済みの機器の再使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H674CD5152520C78A
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス 使用済みの機器を点検未実施のまま使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7144239B0B8004DD
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
未実施:装着せず
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D7C225A05E6DCAA
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニター電極シールの剥がし忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E91C415E6C9DA26
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CCUにおいてCHDF膜圧上昇にて回収し、医師より同条件で膜交換の指示があると聞き確認したところ指示簿指示にて...