事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H058BF9C4E5139172
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の加温加湿器の電源が入っていない状態が９時間続いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AD909DB8D87FDA6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器手術において、レーザーを使用していたが、術中に不潔となったため、途中でレーザーを回収することとなった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AFA4FA2624BD246
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
主治医より該当患者の波形がセントラルモニターに出ていないと指摘を受ける。セントラルモニターを確認すると該当患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2749DD57447D400D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血圧コントロールのため、ニトログリセリン開始指示あり。看護師Aは成人用輸液セットを使用し、輸液ポンプ流量3ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C16BADCA856CFAE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌疑いに対し10／19に手術を実施し病棟に帰室する患者さんのモニターを入力する際に、自分の情報収集したスケジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C244C5EED3CF4CC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜クリーン業務を担当した際に、洗浄からあがったＴＵＲ−ｉｓセットを梱包し滅菌依頼した。後日、泌尿器外科のＴＵ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D8FE01258A9C496
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩セットの器械カウントが違うことに気づかず使用した 【（コッヘル１、ペアン３）が（コッヘル２、ペアン２）にな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FB3B011A794CD40
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃癌の腹腔鏡切除の際に、胃の切除を自動吻合器で行おうとしたが、小網の付着部の処理が不十分だったので、一旦使用せ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30204A74B1DF3B5A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７月２７日１４時入室の伝達麻酔下で骨接合術を行っていた。器械だしを担当しており、医師は執刀医のみで前立ちも同時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34AA296981A9DE51
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当時者１は左脛骨開放骨折・左腓骨骨折の創外固定術の外回り看護師をしていた。他当事者１は同手術の器械出し看護を行...
▲
page
top