事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H003DAA034D247CC7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エンサイトマッピング装置とクライオアブレーションの予定であったが、使用前テスト冷却の際にクライオ器械のエラー５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20D2B134D537B6C4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前のチェックで「APS‐25SA」で用意すべきところに「MFX‐25S」が準備されていることを発見。正...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H292292C903BE5EC7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８月２９日の23時のラウンド時に輸液セットのフィルターの混濁を発見。ルート交換日が記載されておらず、混濁の原因...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ACB8344067326DA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
執刀後、手術で使用する機器の電源が入っていない事に医師が気づき代替の機器を依頼されたが、わからないため他の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C16BADCA856CFAE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌疑いに対し10／19に手術を実施し病棟に帰室する患者さんのモニターを入力する際に、自分の情報収集したスケジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D8FE01258A9C496
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩セットの器械カウントが違うことに気づかず使用した 【（コッヘル１、ペアン３）が（コッヘル２、ペアン２）にな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H314DFF5E04713B11
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室入室時電波障害により申し送りに５分ほど経過してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34AA296981A9DE51
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当時者１は左脛骨開放骨折・左腓骨骨折の創外固定術の外回り看護師をしていた。他当事者１は同手術の器械出し看護を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53BB721A2A23D0FB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前チェックで装置からメッセージ「補液プライミング未実施」の表示あり、目視で点検すると内部は充填されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H598AA9DAE56A0194
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラウンド時に看護師が床濡れを発見、透析回路からじわじわと液漏れが生じており、臨床工学技士に点検依頼。ルアーロッ...
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