事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H068A4DB3AF60CFF2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／14処置に使用した抜鈎器・小クーパー各1つずつを使用後、処置終了後、すぐに片づけを行わなかった。 片づけを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13DCF8814E9A81AE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０月１４日、１３時頃に午後の患者の準備を行っていた歯科衛生士がＳＥＴ予定の装置がない事に気付き探したところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H313A983653F53EC2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・酸素が指示量流れておらず患者のSPO２の低下を招いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40C7C0462A8054BA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開の手術セットに臍帯剪刀が入っていた。 帝王切開の手術セットの器械出し（手洗い）を行っていた。 手術開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E0118493C29FB9A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オペ準備中、器械出しの看護師が手洗い後器械カウントしていたところ器械（ラパコロン）が濡れており水滴がついている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B038DA8D661FCC5
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
OPE開始とともに内視鏡ユニット内DVDレコーダーへの録画開始する。ここ数回録画不良があったため、外付けハード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7694FEF93456575D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科手術準備の為、各器械の点検を行った。その際、顕微鏡の影像が録画装置に映し出されず砂嵐状の影像が流れていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3E990DF23C8E5B0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全、腎機能低下でＣＨＤＦ施行中の患者。ベッドアップ３０度の臥位であった。患者には右内径にＳＭＡＣプラス ク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD778DF529F7DE3A2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管挿管後、人工呼吸器を導入しようとしたところ、人工呼吸器回路側に呼気ポート付きアダプターが準備されていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2492BB839773059
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は扁桃摘出術の外回りを行っていた。扁桃摘出時は専用の離被架を使用していた。離被架は耳鼻科医師が設置しその...
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