事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
59件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0210EEEE92610583
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食道癌頸部リンパ節増大による食道狭窄に対し食道ステント留置を内視鏡センターで実施。ステント留置後数分で気道圧排...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03703306046572C0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
難治性てんかんで入退院を繰り返している患児。常時心拍呼吸モニター監視下であった。てんかん時は、ＨＲ上昇とＳＰＯ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H058BF9C4E5139172
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の加温加湿器の電源が入っていない状態が９時間続いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0930873195D4B8BB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時に父親が人工鼻から人工呼吸器に変更した。22時5分に、加温加湿器のアラームが鳴り、父よりナースコールがあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H139690485366F864
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左右橈骨遠位端骨接合術の患者係を交替し担当した。 医師よりコーティカルスクリュー2．7mm×13mmと指示を受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AFA4FA2624BD246
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
主治医より該当患者の波形がセントラルモニターに出ていないと指摘を受ける。セントラルモニターを確認すると該当患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FE7B46D602A0AD2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０月２６日心不全増悪のためハートセンターに入室となった患者。入室後に心原性ショックとなりＰＣＰＳ挿入のため心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23DA849C7C4A5023
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はＴＨＡの器械出しにつく予定であった。前日、業者器械の説明を受け汚れ等ないか確認しクリーンホール担当看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H289C890CC143732E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝８：２０頃にスマートポンプの点検・患者情報の入力を実施し、他看護師に情報確認をしてダブルチェックした。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H292292C903BE5EC7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８月２９日の23時のラウンド時に輸液セットのフィルターの混濁を発見。ルート交換日が記載されておらず、混濁の原因...
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