事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
5件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03703306046572C0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
難治性てんかんで入退院を繰り返している患児。常時心拍呼吸モニター監視下であった。てんかん時は、ＨＲ上昇とＳＰＯ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H898FCD128F227E52
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析を開始するため、個人用RO装置を起動させた。 その際、押すべきスイッチを誤りクリーニングモードに入ってしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F8ADAE6B3655C7D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ｄａ ｖｉｎｃｉを使用する手術準備にて、光源に関するアラームを発した。前日に技士（当事者）がカメラ光源を交換し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1D8230D0514B13E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科手術中、電子カルテ操作フリーズとなり、一時的に使用できなくなった。以前より、電子カルテの不具合が生じていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDA7DEDE79291D214
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低酸素脳症で加療中の患者。日中はインスピロンによる酸素投与、夜間はサーボによる呼吸管理を実施している。１１月５...
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